医疗机构和居民法定传染病漏报调查汇总表（1-5）
| 表1、医疗机构法定传染病漏报调查汇总表 | ||||||||||||||
| 填表说明：填写完调查单位名称后必须将调查单位级别代码填写清楚，没有住院部的医疗机构（如：疾控中心等请将调查数据填写到门诊部和合计项，住院部数据为空） | ||||||||||||||
| 地区（县、区） | 调查单位名称 | 调查单位级别代码（1=省级医院、2=州级、3=县级4=乡级、5=疾控中心、6=个体诊所） | 住院部 | 门诊部 | 合计 | 漏报原因 | ||||||||
| 调查病例数 | 漏报数 | 漏报率% | 调查病例数 | 漏报数 | 漏报率% | 调查病例数 | 漏报数 | 漏报率% | 医生未报 | 未直报 | 其它 | |||
| XX县 | ||||||||||||||
| 合计 | ||||||||||||||
| 表2、医疗机构法定传染病疫情报告情况按病种统计表 | |||||||||||||||
| 填表说明：此表实际是《青海省医疗机构法定报告传染病漏报调查方案》中的表2，为最后统计各县数据，病名项中将所有法定传染病均列出，没有调查到的病名请不要删除，也不要移动表格位置，将此病的数据为空就可以，调查单位名称请自行填写，调查单位名称项可自行复制或删除。 | |||||||||||||||
| 调查单位名称 | 调查单位名称 | 调查单位名称 | 调查单位名称 | 调查单位名称 | 调查单位名称 | 调查单位名称 | |||||||||
| 地区（县、区） | 病名 | 查出例数 | 报告例数 | 查出例数 | 报告例数 | 查出例数 | 报告例数 | 查出例数 | 报告例数 | 查出例数 | 报告例数 | 查出例数 | 报告例数 | 查出例数 | 报告例数 |
| XX县 | 鼠疫 | ||||||||||||||
| 霍乱 | |||||||||||||||
| 传染性非典型肺炎 | |||||||||||||||
| 艾滋病 | |||||||||||||||
| 甲型肝炎 | |||||||||||||||
| 乙型肝炎 | |||||||||||||||
| 丙型肝炎 | |||||||||||||||
| 丁型肝炎 | |||||||||||||||
| 庚型肝炎 | |||||||||||||||
| 戊型肝炎 | |||||||||||||||
| 脊髓灰质炎 | |||||||||||||||
| 人感染高致病性禽流感 | |||||||||||||||
| 麻疹 | |||||||||||||||
| 流行性出血热 | |||||||||||||||
| 狂犬病 | |||||||||||||||
| 流行性乙型脑炎 | |||||||||||||||
| 登革热 | |||||||||||||||
| 炭疽 | |||||||||||||||
| 细菌性痢疾 | |||||||||||||||
| 阿米巴性痢疾 | |||||||||||||||
| 肺结核 | |||||||||||||||
| 伤寒 | |||||||||||||||
| 副伤寒 | |||||||||||||||
| 流行性脑脊髓膜炎 | |||||||||||||||
| 百日咳 | |||||||||||||||
| 白喉 | |||||||||||||||
| 新生儿破伤风 | |||||||||||||||
| 猩红热 | |||||||||||||||
| 布鲁氏菌病 | |||||||||||||||
| 淋病 | |||||||||||||||
| 梅毒 | |||||||||||||||
| 钩端螺旋体病 | |||||||||||||||
| 血吸虫病 | |||||||||||||||
| 疟疾 | |||||||||||||||
| 甲型H1N1流感 | |||||||||||||||
| 流行性感冒 | |||||||||||||||
| 流行性腮腺炎 | |||||||||||||||
| 风疹 | |||||||||||||||
| 急性出血性结膜炎 | |||||||||||||||
| 麻风病 | |||||||||||||||
| 流行性和地方性斑疹伤寒 | |||||||||||||||
| 黑热病 | |||||||||||||||
| 包虫病 | |||||||||||||||
| 丝虫病 | |||||||||||||||
| 感染性腹泻病 | |||||||||||||||
| 手足口病 | |||||||||||||||
| 表3、医疗机构法定传染病疫情报告卡合格情况统计表 | |||||||||||
| 填表说明：此表实际上此表实际是《青海省医疗机构法定报告传染病漏报调查方案》中的表3，填写完调查单位名称后必须将调查单位级别代码填写清楚 | |||||||||||
| 地区（县、区） | 调查单位名称 | 调查单位级别代码（1=省级医院、2=州级、3=县级 | 查出的病例总数 | 网络直报卡数 | 纸卡数 | 报告卡不合格的原因 | |||||
| 4=乡级、5=疾控中心、6=个体诊所） | |||||||||||
| XX县 | 与纸卡不符 | 无纸卡数 | 未登记数 | 填卡不完整 | 其它 | 备 注 | |||||
| 合计 | |||||||||||
| 表4、辖区内传染病疫情报告一般情况调查汇总表 | |||||||||||||||
| 填表说明：此表实际是《青海省医疗机构法定报告传染病漏报调查方案》中的表6，调查单位名称请自行填写，调查单位名称项可自行复制或删除。 | |||||||||||||||
| 调查单位名称 | 调查单位名称 | 调查单位名称 | 调查单位名称 | 调查单位名称 | 调查单位名称 | 调查单位名称 | |||||||||
| 地区（县、区） | 调查项目 | 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 |
| XX县 | 医疗机构是否执行传染病管理规范 | ||||||||||||||
| 医疗机构有无领导分管该项工作 | |||||||||||||||
| 医疗机构有无疫情报告制度 | |||||||||||||||
| 门诊有无建立保管病历制度 | |||||||||||||||
| 门诊有无病历日志 | |||||||||||||||
| 门诊有无传染病登记簿 | |||||||||||||||
| 门诊有无传染病报告卡片 | |||||||||||||||
| 住院部有无建立传染病登记、核对检查和报告制度 | |||||||||||||||
| 有无专职或兼职人员管理 | |||||||||||||||
| 有无专用电脑 | |||||||||||||||
| 有无相应的奖惩制度 | |||||||||||||||
| 表5、居民法定传染病漏报调查查出病例一览表 | |||||||||||
| 填表说明：此表实际是《青海省居民法定传染病漏报调查方案》中的表1，请将调查总户数和调查总人数填写清楚 | |||||||||||
| 地区（县、区） | 患者姓名 | 性别 | 年龄 | 职业 | 住 址 | 病 名 | 发病月份 | 就诊医院 | 未就诊 | 核实情况 | |
| XX县 | 已报 | 未报 | |||||||||
| 地区（县、区） | 调查户数 | 调查人数 | |||||||||
| XX县 | |||||||||||
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