职业性外照射个人监测

剂量核查登记表

用人单位（盖章）                             编号：                     

人员姓名：                                   职业类别：           

本次测量剂量值：        mSv

剂量计佩带起止日期：       至        

个人剂量计佩带位置：□胸部    □头部   □手部  □其他部位

请确定在佩带个人剂量计期间，是否发生过以下情况：

□1.个人剂量计曾经被打开

□2.个人剂量计曾经被水浸泡

□3.个人剂量计曾经被留置于工作场所内

□4.曾经佩带个人剂量计接受过放射性检查

□5.曾经佩戴个人剂量计扶持接受放射性检查的受检者/患者

□6.曾经维修含源装置

□7.铅围裙内、外剂量计混淆佩带

如果是正常佩带，是否发生过以下情况：

□8.佩带期间工作量较前期明显增加

□9.其他原因：                                                  

本人（签字）：                                负责人（签字）：

   年   月    日                                     年     月    日

处理意见（检测单位填写）：

                                             签字：

                                                     年    月    日

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