委托单位

被检测单位

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现场检测内容：

依据GBZ165－2012《X射线计算机断层摄影放射防护要求》 6.2要求，现委托青海省疾病预防控制中心对我单位      台CT机机房防护进行检测。

被委托检测的设备及型号见附件

检测时限： 于    年  月  日之前完成现场检测工作。

检测部门： 青海省疾病预防控制中心

受理人

受理时间

   年  月   日

设备名称

型号

用途

额定容量

(mA、kV)

工作条件

(mA、kV)