2017年个人剂量检测委托书
放射工作人员个人剂量监测委托书
表格编号：QHCDC-JS-319
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委托单位 |
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被监测单位 |
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单位地址 |
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负责人 |
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联系人 |
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联系电话 |
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监测内容： 依据《职业性外照射个人监测规范》GBZ128—2016 5.2.1规定，现委托青海省疾病预防控制中心对我单位 名放射工作人员进行个人剂量监测。监测人员名单见附件：
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监测时限： 于 年 12 月 31 日之前完成监测工作。 |
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监测部门： 青海省疾病预防控制中心 |
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受理人 |
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受理时间 |
年 月 日 |
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注；本委托书一式两份，委托单位和监测部门各持一份。
委托单位：（盖章）
委 托 人：（签名）
附件：
放射工作人员个人剂量监测人员名单
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科 室（部门） |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
身份证号码 |
工种（岗位） |
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如需下载 《2017年个人剂量检测委托书》电子版请点击此链接： http://www.qhcdc.org.cn/Item/4105.aspx
健康青海12320
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