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青海省社区高血压规范化管理实施方案

青海省社区高血压规范化管理实施方案

 

一、背景:

高血压不仅是发达国家,而且是发展中国家的主要公共健康问题。2002年中国居民营养与健康现状显示,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,估计全国患病人数1.6亿多,与1991年相比,患病率上升31%。我省2005年居民患病情况调查结果表明,18岁以上居民高血压患病率为17.36%

为了提高基层医务人员防治知识、改善其服务技能,提高社区居民的血压控制率,探索适合我省省情的高血压防治模式,决定在我省部分地区推广“全国高血压规范化管理”项目。

二、项目总目标:

1、通过技术普及和推广实现对全国百万高血压患者的规范化治疗,降低其冠心病和脑卒中事件的发病和死亡。

2、在项目示范、带动下,推动全省高血压防治工作,促进和提高全社会对高血压防治的认识,有效控制高血压,预防心脑血管病。

3、促进高血压规范化治疗技术的推广和普及。

三、项目具体目标:

对社区医师进行高血压防治标准化培训;每名接受培训的社区医师对社区内约50名高血压患者实施规范化治疗与健康管理;通过规范化治疗,使接受管理的高血压患者血压控制率达到50%以上;510年后主要心脑血管病事件发生率下降30-50%

四、项目地区

西宁市城西区、城北区。

五、项目内容

(一)项目培训

1.培训内容

按照卫生部心血管病防治研究中心的统一方案在技术层面指导、管理和监督社区基层医师开展高血压患者长期规范化治疗管理。

2.培训对象的入选

1)单位应具备的条件:

A.试点地区各选派100名合适的基层医务人员参加培训;

B.参加单位应有强烈的参加本项目的愿望;

2)个人应具备以下条件:

凡在社区卫生服务机构工作,并直接面向患者提供医疗技术服务的所有医疗卫生工作者。

3)培训对象由区卫生局选派,并登记注册。

3.培训材料

1)统一采用《中国高血压防治指南》和《高血压社区防治手册》作为规范化培训教材。

2)使用心脑血管防治研究中心统一制作的教学幻灯(电子版)。

(二)长期规范化治疗

1.治疗方案

以《高血压社区防治手册》作为规范化治疗的方案。

2.任务落实

  每个接受过培训的医生,按照《高血压社区防治手册》的要求,负责完成对约50名高血压患者的长期规范化治疗。每个患者最少治疗1年,鼓励长期终身治疗。

3.患者的入选剔除标准

1)入选标准

  明确诊断为高血压的患者;

  年龄在18-79岁随之间(包括18岁及79岁)。

2)剔除标准

  继发性高血压患者;

  冠心病(<1月)和脑卒中(<3月)急性期;

  不易配合(智力、听力、肢体活动明显障碍);

  合并严重疾病,预期寿命不足一年;

  个人不愿加入本项目。

4.病历管理

1)早期以简要的文字记录病历为主。表格由中心统一制定;

2)以后逐步建立管理软件统一管理病历。

5.双向转诊

项目所在区应有1个以上高血压专科门诊,负责接受需要转诊的患者,经过一定的诊治后再转回基层医生管理。

6.项目所在地区必须保证所有参加项目的基层医生都能够得到指定高血压专科医生的对口指导。指导者至少3个月亲临现场一次给予直接指导,并检查工作人员对方案的执行力度以及病历质量。

(三)项目评价

1.接受培训医务人员的高血压防治知识的变化率;

2.经过规范化治疗,使接受管理的高血压患者血压控制率达到50%以上;

3510年后主要心脑血管病事件发生率下降30-50%

六、项目组织机构

(一)省级项目领导小组

   长:陈    省卫生厅疾病控制处副调研员

副组长:刘文华  省疾控中心副主任

       马伟福  西宁市卫生局副局长

  员:马毅忠  省卫生厅疾控处

        王铁生  西宁市卫生局基层卫生与妇幼卫生处处长

         王登廷  西宁市卫生局疾控处处长

         孙学锋  西宁市城北区社会发展局局长

         韩海伟  西宁市城西区社会发展局副局长

周敏茹  省疾控中心慢病所所长

办公室设在省疾病预防控制中心慢病所,周敏茹任办公室主任。负责全省项目方案制定、组织、协调、管理和督导工作。

(二)省级技术培训专家组

负责培训参加本项目的高血压专科门诊的医务人员;遵照心血管病防治中心的统一方案在技术层面指导、管理和监督开展高血压患者长期规范化治疗。包括: 疑难问题解答;病历质量检查。并根据需要参与对基层医务人员的培训工作

  长:刘文华  省疾控中心  医师

副组长:周敏茹  省疾控中心慢病所  医师

   员:周白丽  省人民医院心血管内科   主任医师

      张亚萍  省人民医院心血管内科   主任医师

      张慧英  省红十字医院心血管内科 主任医师

      李春梅  省红十字医院心血管内 副主任医师 

七、检查督导

项目地区卫生行政部门要定期或不定期检查基层医疗机构项目执行情况;省项目办每季度到各区督导一次。


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