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医疗机构和居民法定传染病漏报调查汇总表(1-5)

表1、医疗机构法定传染病漏报调查汇总表
填表说明:填写完调查单位名称后必须将调查单位级别代码填写清楚,没有住院部的医疗机构(如:疾控中心等请将调查数据填写到门诊部和合计项,住院部数据为空)
地区(县、区) 调查单位名称 调查单位级别代码(1=省级医院、2=州级、3=县级4=乡级、5=疾控中心、6=个体诊所) 住院部 门诊部 合计 漏报原因
      调查病例数 漏报数 漏报率% 调查病例数 漏报数 漏报率% 调查病例数 漏报数 漏报率% 医生未报 未直报 其它
XX县                            
                             
                             
                             
                             
                             
合计                            

 

 

表2、医疗机构法定传染病疫情报告情况按病种统计表
填表说明:此表实际是《青海省医疗机构法定报告传染病漏报调查方案》中的表2,为最后统计各县数据,病名项中将所有法定传染病均列出,没有调查到的病名请不要删除,也不要移动表格位置,将此病的数据为空就可以,调查单位名称请自行填写,调查单位名称项可自行复制或删除。
    调查单位名称 调查单位名称 调查单位名称 调查单位名称 调查单位名称 调查单位名称 调查单位名称
地区(县、区) 病名 查出例数  报告例数 查出例数  报告例数 查出例数  报告例数 查出例数  报告例数 查出例数  报告例数 查出例数  报告例数 查出例数  报告例数
XX县 鼠疫                            
  霍乱                            
  传染性非典型肺炎                            
  艾滋病                            
  甲型肝炎                            
  乙型肝炎                            
  丙型肝炎                            
  丁型肝炎                            
  庚型肝炎                            
  戊型肝炎                            
  脊髓灰质炎                            
  人感染高致病性禽流感                            
  麻疹                            
  流行性出血热                            
  狂犬病                            
  流行性乙型脑炎                            
  登革热                            
  炭疽                            
  细菌性痢疾                            
  阿米巴性痢疾                            
  肺结核                            
  伤寒                            
  副伤寒                            
  流行性脑脊髓膜炎                            
  百日咳                            
  白喉                            
  新生儿破伤风                            
  猩红热                            
  布鲁氏菌病                            
  淋病                            
  梅毒                            
  钩端螺旋体病                            
  血吸虫病                            
  疟疾                            
  甲型H1N1流感                            
  流行性感冒                            
  流行性腮腺炎                            
  风疹                            
  急性出血性结膜炎                            
  麻风病                            
  流行性和地方性斑疹伤寒                            
  黑热病                            
  包虫病                            
  丝虫病                            
  感染性腹泻病                            
  手足口病                            

 

 

表3、医疗机构法定传染病疫情报告卡合格情况统计表
填表说明:此表实际上此表实际是《青海省医疗机构法定报告传染病漏报调查方案》中的表3,填写完调查单位名称后必须将调查单位级别代码填写清楚
地区(县、区) 调查单位名称 调查单位级别代码(1=省级医院、2=州级、3=县级 查出的病例总数 网络直报卡数 纸卡数 报告卡不合格的原因
  4=乡级、5=疾控中心、6=个体诊所)
XX县           与纸卡不符 无纸卡数 未登记数 填卡不完整 其它  
                       
                       
                       
                       
                       
  合计                    

 

 

表4、辖区内传染病疫情报告一般情况调查汇总表
填表说明:此表实际是《青海省医疗机构法定报告传染病漏报调查方案》中的表6,调查单位名称请自行填写,调查单位名称项可自行复制或删除。
    调查单位名称 调查单位名称 调查单位名称 调查单位名称 调查单位名称 调查单位名称 调查单位名称
地区(县、区) 调查项目
XX县 医疗机构是否执行传染病管理规范                            
  医疗机构有无领导分管该项工作                            
  医疗机构有无疫情报告制度                            
  门诊有无建立保管病历制度                            
  门诊有无病历日志                            
  门诊有无传染病登记簿                            
  门诊有无传染病报告卡片                            
  住院部有无建立传染病登记、核对检查和报告制度                            
  有无专职或兼职人员管理                            
  有无专用电脑                            
  有无相应的奖惩制度                            

 

 

表5、居民法定传染病漏报调查查出病例一览表
填表说明:此表实际是《青海省居民法定传染病漏报调查方案》中的表1,请将调查总户数和调查总人数填写清楚
地区(县、区) 患者姓名 性别 年龄 职业 住 址 发病月份 就诊医院 未就诊 核实情况
XX县                   已报 未报
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
地区(县、区) 调查户数 调查人数
XX县    


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