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现场检测委托书

 

委托单位

 

被检测单位

 

单位地址

 

负责人

 

联系人

 

联系电话

 

现场检测内容:

依据GBZ130—2013《医用X射线诊断放射防护要求》、GBZ165-2012《X射线计算机断层摄影放射防护要求》、WS76-2017《医用X射线诊断设备影像质量控制检测规范》、GB17589-2011《X射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范》等的要求,现委托青海省疾病预防控制中心对我单位     台医用诊断X射线机质量控制与机房防护和      台CT机质量控制与机房防护进行检测。

被委托检测的设备及型号见附件

 

检测时限: 于    年  月  日之前完成现场检测工作。

检测部门: 青海省疾病预防控制中心

受理人

 

受理时间

   年  月   日

 表格编号:QHCDC-JS-318

 注:本委托书一式两份,委托单位和检测部门各持一份。

 

 委托单位:(盖章)

 

 委 托 人:(签名)

 

附件

                            设备清单 

设备名称

型号

设备编号

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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