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职业性外照射个人监测剂量核查登记表

职业性外照射个人监测

剂量核查登记表

 

用人单位(盖章)                             编号:                     

 

人员姓名:                                   职业类别:           

本次测量剂量值:        mSv

剂量计佩带起止日期:       至        

个人剂量计佩带位置:□胸部    □头部   □手部  □其他部位

请确定在佩带个人剂量计期间,是否发生过以下情况:

□1.个人剂量计曾经被打开

□2.个人剂量计曾经被水浸泡

□3.个人剂量计曾经被留置于工作场所内

□4.曾经佩带个人剂量计接受过放射性检查

□5.曾经佩戴个人剂量计扶持接受放射性检查的受检者/患者

□6.曾经维修含源装置

□7.铅围裙内、外剂量计混淆佩带

如果是正常佩带,是否发生过以下情况:

□8.佩带期间工作量较前期明显增加

□9.其他原因:                                                  

                                                                

 

 

本人(签字):                                负责人(签字):

   年   月    日                                     年     月    日

处理意见(检测单位填写):

 

 

 

                                             签字:

                                                     年    月    日

请点击此链接下载电子版:http://www.qhcdc.org.cn/Item/4125.aspx     


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