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介入委托书(CTC臂普放)

现场检测委托书

表格编号:QHCDC-JS-318

 

委托单位

 

被检测单位

 

单位地址

 

负责人

 

联系人

 

联系电话

 

现场检测内容:

依据GBZ130—2013《医用X射线诊断放射防护要求》4.7.5、5.4和GBZ165-2012《X射线计算机断层摄影放射防护要求》6.2的要求,现委托青海省疾病预防控制中心对我单位       台介入放射学X射线机防护性能、        台医用诊断X射线机机房防护和        台CT机机房防护进行检测。

被委托检测的设备及型号见附件

 

 

检测时限: 于    年  月  日之前完成现场检测工作。

检测部门: 青海省疾病预防控制中心

受理人

 

受理时间

   年  月   日

注;本委托书一式两份,委托单位和检测部门各持一份。

 

委托单位:(盖章)

 

委 托 人:(签名)

 

附件

设备清单

 

设备名称

型号

用途

额定容量

(mA、kV)

工作条件

(mA、kV)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 如需下载 《2017年个人剂量检测委托书》电子版请点击此链接: http://www.qhcdc.org.cn/Item/4105.aspx


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