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2017年个人剂量检测委托书

放射工作人员个人剂量监测委托书

 

 

表格编号:QHCDC-JS-319

 

委托单位

 

被监测单位

 

单位地址

 

负责人

 

联系人

 

联系电话

 

监测内容:

依据《职业性外照射个人监测规范》GBZ128—2016   5.2.1规定,现委托青海省疾病预防控制中心对我单位  名放射工作人员进行个人剂量监测。监测人员名单见附件:

     

 

 

 

 

监测时限: 于    年 12 月 31  日之前完成监测工作。

监测部门: 青海省疾病预防控制中心

受理人

 

受理时间

     年  月   日

注;本委托书一式两份,委托单位和监测部门各持一份。

 

委托单位:(盖章)

 

委 托 人:(签名)

附件:

放射工作人员个人剂量监测人员名单

 

科 室(部门)

姓  名

性别

年龄

身份证号码

工种(岗位)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

如需下载 《2017年个人剂量检测委托书》电子版请点击此链接: http://www.qhcdc.org.cn/Item/4105.aspx


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