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说说结核的易患人群

我国是结核第三高负担国家,疫情严峻,易感者众多。《黄帝内经》说,"上医治未病",预防结核是重要的议题。

首先我们要明确,感染结核与患结核病是两个概念。感染结核菌的人粗略全世界估计有三分之一,然而感染者中仅有5~10%的概率在一生中可能发展为结核病。那么,那些人容易染上结核病呢?

环境因素非常重要。结核的密切接触者包括家属容易染上结核病。例如,我院近期住院的一位重症结核患者,其妻日夜守护,终于将患者从死亡线上救回来,但自己其后检查发现也染上肺结核和结核性胸膜炎。医护人员也是感染和发病的高危人群。关于医护人员的调查,我国有报道对917名医务人员的结核感染率调查,感染者大约70%;医护人员的结核发病率高于一般人群,英国甚至有文献报道医护人员发病率是普通人群的4倍。我们周围也不时发生医生、护士的患病实例。有一位不满三十的妇产科医生,博士刚毕业即患上肺结核,因工作繁忙未能及时诊治,大半年后病灶就明显扩散,不得不长期请病假进行规律治疗,后虽有所好转,终于还是因为身体原因不得不离开心爱的手术台岗位。另外如打工者,生活迁徙流动,居无定所;居住于藏式民居者,通风条件差;羁押的犯人,牢室狭窄拥挤。有的地方本身结核疫情较高,居民也容易染上结核。例如四川省的甘孜州,笔者去年曾巡诊甘孜,发现其传染性肺结核患病率250/十万,居于全省之冠,且缺医少药,交通不便,传染源不易被发现和诊治,结核就是当地的常见病。

众所周知,免疫低下的人群都是结核病的易患者。最常见的是本身患有一些削弱细胞免疫的疾病:艾滋病、糖尿病、尘肺、需行血液透析的尿毒症、需要实施胃大部切除的胃病,还有一些肿瘤如头颈部肿瘤和何杰金氏淋巴瘤患者。例如,约30%的HIV感染者同时感染结核菌,双重感染者一生中发展为活动性结核病的概率高达50%。再如,尘肺并发肺结核的比例达到34%~85%。其次,一些器官移植宿主、风湿病患者和癌症患者,长期服用激素和免疫抑制剂,接受化疗,也容易削弱免疫力。近年使用生物制剂如肿瘤坏死因子拮抗剂的患者发生结核的病例受到关注,2010年哈尔滨杀医案的凶手就是使用肿瘤坏死因子拮抗剂类克后发生结核的一例患者。还有,在一些特殊的生命周期免疫力下降,也容易罹患结核。妊娠妇女、老人、孩子均易患结核。

一些生活习惯也使得人们容易患病。比如吸烟、饮酒、吸毒、素食。如寺院的僧侣,长期素食,患结核的概率也较高。

结核易感性还和遗传有关。比如双胞胎,一个患结核;另一个患结核的风险就很高;高加索人患结核的风险比黄种人和黑人要低;分子生物学研究也发现了一些不同种族的抵抗基因和易感基因。笔者曾研究藏族结核的易感性与易感基因的关系,发现溶质转运蛋白家族11成员1(SLC11AI)基因单倍型与藏族结核易感性有关,说明藏族患者存在易感基因。

如果是结核易患人群,应如何预防呢?

首先,治疗造成免疫力低下的疾病,如积极治疗艾滋病(抗病毒)、药物饮食疗法控制血糖治疗糖尿病。如果罹患需要使用激素、免疫抑制剂、生物制剂的疾病,应审慎考虑药物的使用时机、疗程与剂量。生物制剂使用之前必须做结核筛查,确定无结核感染,有感染或发病必须抗结核后方可用。

第二,积极筛查结核感染。使用PPD皮试和血伽马干扰素释放实验(IGRA)了解是否感染结核病。WHO建议的高风险人群首先是:HIV感染人群、结核密切接触者、使用肿瘤坏死因子拮抗剂者、接受透析者、准备接受器官移植或血液移植者、尘肺患者。其次是:羁押人员、医务人员、来自结核高负担国家移民、无家可归者、吸毒人员。结核密切接触者、医务人员应先做PPD皮试,阳性者做血伽马干扰素释放实验筛查;艾滋病或者使用激素的人群,因PPD皮试阳性率过低,需要单用IGRAs或联合使用PPD试验。如确定为潜伏结核感染者,需进行预防化疗,方案是单用异烟肼6~9月或者异烟肼利福平联合使用3~4月。

第三,定期胸部X光片或胸部CT体检,可以半年或一年做一次。一旦发现肺部阴影,及时就诊。

第四,应养成良好的生活习惯。不吸烟不饮酒,确实素食者可采用鱼素、蛋奶素或补充维生素D等营养添加剂的方式维护健康。注意营养,不胡乱减肥,尽量不熬夜。减少出入网吧等空气不良的地方。保持良好心态。

第五,做好隔离工作。如果是结核的密切接触者或医务人员,切记带口罩做好防护,病房或居室的空气消毒也必须做好。病房可用紫外线或空气消毒器消毒,居家时接触则则宜与患者分室居住,加强自然通风,也可使用紫外灯或空气消毒器消毒,地面、家具表面和痰盂需要每天消毒。

明确哪些人群是结核感染和发病的高危人群并进行干预,对于预防结核非常有意义。诚如今年结核日主题"社会共同努力,消除结核危害"所提倡,希望大家都能关注结核,为消灭结核贡献自己的力量。

(来源:中国防痨协会官方网站 作者:华西医院呼吸科 陈雪融  收集整理:马斌忠)


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